在近来举行的第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上，由中华医学会肝病学分会、感患病学分会一起拟定的2019年版《丙型肝炎防治攻略》（征求意见稿）正式与我们碰头。攻略拟定专家组考虑到近年来堆集的国内个循证医学依据及药物可及性的改变，希望能经过更新攻略，来协助医生在丙型肝炎确诊与医治和防备工作中做出合理决议计划。
众所周知，跟着近两年来，直接抗病毒药物（DAA）在我国的上市，我国的丙肝医治进入了愈加个体化和精准的年代。新版攻略关于DAA医治计划进行了详细引荐，以下将经过问答方法收拾详细引荐与我们同享。
01
在DAA医治前，是否需求进行点评？
丙型肝炎患者进行抗病毒医治前，需求点评肝脏疾病的严峻程度、肾脏功用、HCV RNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、兼并疾病以及合用药状况。
引荐运用高敏HCV RNA定量栓测，但不引荐医治前行HCV RAS检测。
关于选用基因型特异性DAA计划医治的感染者，需求先检测基因型。
而关于选用泛基因型DAA计划的感染者，且当地基因3b型盛行率低于5%的状况下，能够不检测基因型。
关于基因检测，2015年攻略曾指出在DAA医治计划中，HCV基因型及亚型的检测是现有DAA计划的根底，具有重要意义。但跟着泛基因型DAA及DAA组合的运用，基因型对医治应对的影响需求更多的依据。近年来有研讨标明，HCV基因型散布具有明显的空间散布特异性[J Clin Lab Anal. 2019; e22876 ]，乃至还会跟着时刻发作动态改变[J Med Virol. 2019;91(3):401-410]。那新攻略关于HCV医治基因型检测的详细内容值得等候，后续也有待更多的数据给临床带来更好的提示。
此外，关于有失代偿期肝硬化病史者，不引荐运用含NS3蛋白酶按捺的计划，而关于eGFR低于30 ml/min·1.73m2的患者，应尽量防止运用含SOF的医治组合。
02
现在有哪些DAA医治计划？
泛基因型DAA计划、基因型特异性DAA计划及DAA联合PR计划。
03
泛基因型DAA计划有哪几种，适用人群包含哪些？
关于泛基因型DAA计划，攻略共引荐了四种。
索磷布韦/维帕他韦：用于医治基因1~6型初治或许聚乙二醇干扰素联合利巴韦林（PR）经治患者。
格卡瑞韦/哌仑他：医治基因1~6型患者。
索磷布韦/达拉他韦。
索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦：首要用于DAA医治失利或许基因3型、初治或PRS经治肝硬化患者。
04
基因型特异性DAA计划首要针对哪些基因型患者？
攻略引荐的基因型特异性计划首要是针对基因1b型、4型、5/6型患者。
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基因1b型患者
艾尔巴韦/格拉瑞韦：基因1型初治以及PR经治患者阶段为12周（A1）。
来迪派韦/索磷布韦：用于成人以及大于12岁的青少年，无肝硬化者阶段12周，初治无肝硬化者能够8周；肝硬化患者联合利巴韦林阶段12周，如不运用利巴韦林，阶段为24周（A1）。
奥比帕利/达塞布韦：无肝硬化或代偿期肝硬化患者阶段12周；轻至中度肝纤维化的初治患者能够考虑医治8周（A1）。
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基因4型患者
艾尔巴韦/格拉瑞韦：初治以及PR经治患者阶段为12周；抗病毒过程中失利的患者，联合利巴韦林，阶段为16周。
来迪派韦/索磷布韦：用于成人及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者阶段12周。（A1）
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基因5/6型患者
来迪派韦/索磷布韦：关于成人以及大于12岁青少年初治、无肝硬化或代偿期肝硬化患者，阶段为12周（A1）。
05
特别人群怎么挑选DAA医治计划？
攻略中提及的特别人群包含以下几种。
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失代偿肝硬化患者
肝硬化失代偿期或曾有失代偿病史制止运用NS3/4A蛋白酶按捺剂类DAAs以及干扰素。
关于肝硬化失代偿期患者，可挑选来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）或索磷布韦/达拉他韦（泛基因型），以及利巴韦林医治12周。假如患者且有利巴韦林忌讳或无法耐受利巴韦林，则不联合利巴韦林，但阶段延伸至24周（A1）。
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儿童
关于儿童患者的抗病毒医治，攻略以12岁为截断点，分为12岁及以上的青少年和12岁以下儿童，其间，关于12岁以下的儿童，尚没有引荐的DAA医治计划（B1）。
关于12岁及以上的青少年，有以几种基因型特异性计划和泛基因型计划。
12岁及以上或许体重超越35 kg青少年的基因型特异性计划包含：索磷布韦/来迪派韦（基因1、4、5、6型）、索磷布韦联合利巴韦林（基因2、3型）；12岁及以上或许体重超越45 kg青少年的泛基因型计划包含：格卡瑞韦/哌仑他韦（基1~6型）。
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肾危害患者
一切兼并HCV感染CKD患者，均应活跃当即抗病毒医治（A1），详细引荐如下图所示。
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肝移植患者
等候肝移植且MELD评分＜18~20分：移植前赶快医治，可能从等候名单中移除（A1）。
等候肝移植且MELD评分≥18~20分：先肝移植 ，再抗HCV医治；若等候时刻超越6个月，根据详细状况移植前抗HCV医治（A1）。
等候肝移植、无肝硬化或代偿期肝硬化：应移植前开端抗病毒；如需当即进行肝移植，也可移植后抗病毒（A1）。不同患者的引荐医治计划如下图所示。
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静脉药瘾者（PWID）
一切感染HCV的PWID都应当即承受抗病毒医治，需挑选无IFN的全口服DAA（B1）。
取得继续病毒学应对（SVR）后，关于在随访中发作HCV再次感染者，应再次予抗HCV医治（B1）
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血液系统疾病患者
关于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者兼并HCV感染时，HCV抗病毒医治的指征不变。应挑选无IFN、无利巴韦林的全口服DAA，详细计划同一般患者（B1）。
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其他特别患者
攻略中提及的特别患者包含了有精力病史HCV患者、兼并HBV感染者、兼并HIV感染者和急性丙肝型患者，详细引荐如下。
07
经治患者再次医治时怎么拟定医治计划？
关于经治患者的再次医治，首要分为以下几种状况。
PRS经治患者：DAA医治计划与初治患者相似，仅有一些基因型或许肝硬化的患者需求延伸阶段（A1）。
无肝硬化或代偿期肝硬化、DAA经治患者：引荐运用索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦医治12周或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦医治12周（B2）
DAA经治失利2次的患者：索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦加用利巴韦林12周（C2）。
失代偿期肝硬化或失代偿病史、DAA经治患者：引荐运用索磷布韦/维帕他韦加用利巴韦林医治24周（B2）。
06
DAA医治过程中怎么进行效果与安全性监测，
以及后续怎么随访？
在丙肝抗病毒医治过程中，应选用灵敏度高的实时定量PCR试剂（检测下限
除效果监测外，在医治期间还需进行安全性监测，首要内容如下。
别的，考虑到基线为肝硬化或高FIB-4的患者，即便取得SVR，仍存在发作肝癌的危险。因而，关于未医治或医治失利的患者，应以无创确诊方法每年复查、点评一次肝纤维化的发展状况关于有肝硬化根底的患者，不管是否取得SVR，每6个月复查一次腹部超声和AFP。
编辑收拾｜中国医学论坛报 寒林
