原标题：男人忽然胸痛，我一夜未眠，怕他忽然猝死，到第二天才水落石出
几年前，我在心内科值过班。
那天晚上，急诊收上来一个患者，45岁中年男人，胸痛。
患者还没到，我就接到了上级医师的电话，说这个胸痛的患者是他的朋友，1个多星期前由于心律失常（室上性心动过速）在外院做了射频融化术。要我好好看看，有什么问题随时电话告诉他。
射频融化术，简略来说，便是用一种低电压高频电能，对准病变的心肌细胞安排，烫！烫到病变细胞变性坏死，然后完全治愈心律失常的一种办法。
胸痛！
又是胸痛患者！
心内科、急诊科最警觉的患者便是胸痛患者。由于胸痛的疾病太多了，并且有那么几个胸痛的病因，一旦误诊，不及时处理，患者或许一命呜呼！血的经验太多。
我说好的，我会好好看看，有问题我再请示您。
没几分钟，患者就上来了。跟他一起来的，还有他的妻子。
第一眼看到这个患者，给我的形象便是，他真的很痛。
但见他右手捂着胸口，眉头紧皱，跟妻子一前一后走进病房。我赶忙迎了上去，核对了他的身份，然后问他哪里不舒畅。
他指着胸口，说很痛。眉头简直拧成一团了。他妻子站在周围，也是一脸严重。
我见他手里拿着资料袋，问他是不是在急诊做的查看陈述。他说是的，然后递给我看。
我把他们带到办公室，然后细心阅览了急诊科做的查看。
胸痛的患者，尤其是这个年岁的男性患者，有必要第一步先扫除 急性心肌梗死或许！这是头号暴虐杀手，有必要当即扫除。假如没及时确诊，患者随时或许由于坏死的心肌过多而导致心源性休克，或许发作恶性心律失常（比方室颤），瞬间可毙命。
所以我首要看到了心电图，还有抽血查的肌钙蛋白，幸而，两者都是正常的。这两样东西都是确诊心肌梗死的最要害查看。假如它们都是正常的，那么心肌梗死的或许性就不大了。
仅仅不大罢了，不代表就能够扫除了，由于很有或许暂时性的心电图、肌钙蛋白正常，有或许等下就不正常了，所以要动态调查，及时复查。
所以我让规培医师小陈帮助做做了一个心电图，还好，仍然是正常的。
你这个胸痛是什么感觉？我边看陈述，边问他。是像石头压在胸口那样的闷痛，仍是像刀割那样的苦楚。
典型的心肌梗死是压榨样胸痛，像有石头或许大象踩在胸口那种感觉。
他略微想了想，说都不是很像，没办法描绘，便是很痛。他仍然有苦楚表情，但我调查到了，他是一阵一阵的苦楚。
现在看起来不像急性心肌梗死，我说。暂时不要太严重，不是心梗就好。我安慰他。
扫除了心梗，接下来要扫除第二号凶恶疾病，那便是主动脉夹层。
主动脉夹层，便是说患者的主动脉（比方胸腹主动脉）撕裂了，正常的主动脉应该像一根水管，血液在水管里边四通八达活动，一旦水管内壁生锈了，水流会冲击这个锈口，构成一个假腔，当血压过高时，分分钟或许突破血管，构成动脉决裂，发作出血，而失血性休克，逝世。
这是个很杂乱的疾病。
主动脉夹层的患者，有或许会左右两臂血压不对称，距离很大，自身人体左右臂量血压就不大相同，但距离不大，假如两者距离很大，比方超越40mmHg，那就要高度置疑有主动脉夹层或许。当然，假如是腹主动脉撕裂，那么两头手臂量的血压仍是差不多的。所以不能单纯的认为血压持平就没有主动脉夹层。
所以我给他别离量了左右两头的血压，显现差不多。
我还不定心，问他，你的胸痛有没有放射到后背，是不是像撕裂相同苦楚（教科书是这样描绘主动脉夹层的苦楚的）。
他说并没有。这让我有点绝望，又有点快乐。快乐的或许不是主动脉夹层，绝望的是我仍然不知道什么原因导致的胸痛。
真实能承认或许扫除主动脉夹层这个病，只需做胸部CT增强扫描。但现在来看不大像，所以暂时不需求着急去做，我想。
（看到了么，中心那个血管壁裂口，或许构成主动脉夹层，随时会爆血管）
扫除了这两个丧命疾病，我略微安心了一点。
接下来要考虑其他一个会丧命的胸痛病因，有必要扫除。那便是肺栓塞。
当下肢有血栓构成，并且这个血栓脱落后跟着静脉流到肺动脉时，会导致肺动脉堵塞，阻断了血流，那么后边的肺血管会缺血，然后发生胸痛。部分患者会随同有咯血，呼吸困难。
这个患者没有长时刻卧床、外科手术史，下肢也不肿不痛，不像有下肢血栓构成或许。心电图没有反常，并且我看了急诊做了心脏彩超，也是没有问题的。假如真的是肺栓塞，那么右心室很难把血液泵入肺动脉，会导致右心室压力敏捷增高，这些都能够从心脏彩超里边看到的。
然后并没有，所以，肺栓塞的或许性也不大。
通过简略问询病史、查体，和阅览急诊科做了查看，我开端扫除了上述三个或许会丧命的胸痛病因，我的心现已放了一大半。
还有一个疾病，假如误诊也是会死人的，有必要扫除。我暗自嘀咕。
那便是气胸，尤其是张力性气胸。
气胸便是肺决裂了，有或许气领会积聚在胸腔内，外界的气体想再进来就很难了，患者会有胸痛，会有呼吸困难。
要想辨别气胸，很简略，只需我用听诊器细心听听双肺就行了，假如有一边肺听诊呼吸音很弱，或许听不到，那就或许是气胸了（当然也或许是胸水），而假如我再用手指敲敲胸膛，假如听声响跟敲空瓶子相同那样有回声，那便是气胸，假如听起来很丰满、很实，那便是胸水。
道理很简略。做起来也简略。
我简直徒手就能证明，他没有气胸！由于双肺呼吸音是对称的。当然，最要害的是，急诊科还拍照了胸片，胸片没看到气胸，哈哈。
我心里现已十分平缓了，很放松了。
常见的会导致患者敏捷致死的4大胸痛病因，我都底子扫除。这时分患者胸口再痛，也不大或许是丧命性疾病，我有充沛的时刻渐渐考虑、揣摩、处理。
问题是，虽然我扫除了这些疾病，可是我仍然不知道他为什么会胸痛。
什么时分隔端痛的，我问他。
今日晚饭后就开端痛了，很剧烈，还有，李医师，我是深呼吸的时分更痛，并且想坐起来的时分更痛，翻身也痛。他望着我，嘴唇轻轻哆嗦，显着十分严重。
我安慰他说，不必严重的，现在不像是心梗等等丧命性疾病，有些疾病虽然痛，可是不丧命，咱们等下做个查看再看看。
他点了允许，又说，刚刚进来办公室的时分，我一回身，扭动身子时，痛的更厉害了，都直不起腰。
深呼吸会更痛？我好像有允许绪了。人的胸腔是有两层胸膜的，呼吸的时分胸膜会崎岖，假如胸膜有炎症，那么会有胸痛，而深呼吸时两层胸膜会发生显着的冲突，导致胸痛愈加显着。
莫非患者是胸膜炎？？
可是刚刚听诊双肺时，底子没有听到显着的胸膜冲突音啊！我有点置疑了，让患者撩起衣服，再详尽听了一遍双肺，仍然没有听到两层胸膜的冲突声响，那种声响沙沙作响，假如真有，是很简略听到的。
可是并没有。所以，不像胸膜炎。
那会是什么疾病导致的胸痛呢？该不会是有肋骨、软安排、皮肤方面的问题吧，比方带状疱疹？这个皮肤病会引起剧烈的胸痛啊。虽然不丧命，可是会很痛。
我细心看了患者的胸部皮肤，没有看到疱疹样皮肤改动。
这时分患者老婆开口了，说几年前他弟弟啊，也是晚餐后忽然说胸痛，后来.....她提到一半就中止了，没说下去。
我昂首一看，才知道是患者给他使了个色彩，所以她没再说下去。
怎样，有事不能让医师知道么？我故作轻松，问他们。
患者略微踌躇了一下，终究仍是决议告诉我，3年前，他弟弟也是晚饭后，忽然大喊一声，说胸痛，然后就晕倒了，比及120车来届时，现已逝世了。
他说的声响很消沉，很显着能感遭到他不愿意提起这件伤心事。
但这个音讯，对我来说如平地风波！！或许说当头一棒！！
患者的弟弟，胸痛，敏捷逝世，那么原因最或许便是我上述剖析的几种。完全或许是主动脉夹层，动脉一会儿决裂，很多内出血，底子没时刻抢救，所以患者很快就会休克逝世。
已然弟弟有这个病，那么哥哥完全也或许有啊！！由于主动脉夹层的发病有必定的遗传要素。
我再也无法淡定了。
我似乎看到患者此刻就倒下在我的跟前，我却束手无策。
这样吧，我联络CT室，咱们现在有必要做一个CT查看，并且要打造影剂，做增强扫描。我跟他们说，说的时分我尽量平缓口气，避免吓到他们。虽然此刻我自己心里现已千万头草泥马奔过。
要想完全扫除或确诊主动脉夹层，只需做CT增强，其他都是不靠谱的。
患者将信将疑，但仍是赞同去做查看了。我电话给CT室，安排急诊做查看。
就在他们去查看时，我电话给上级医师，说我让他做个CT增强，看看状况。一起说了我的主意。上级医师也赞同我的做法。看状况再说。
半个小时后，他们回来了。由所以急诊做的，陈述也出来了。
成果显现，没有主动脉夹层，没有肺栓塞，没有气胸！
我长呼了一口气，幸而没有。
但一起疑问又来了，假如不是这些疾病，那会是什么呢，百思不得其解。
这时分患者又说，刚刚出门回身时，胸痛又加重了，现在好了些。
就在患者三翻四次“提示”我后，我才突然觉悟，患者该不会是心包炎吧。
心包炎，便是心包的炎症。人的心脏是有一层外衣的，那便是心包，包住心脏。当这个心包有炎症时，会有液体渗出，那么心脏跳动时，心包也会跟从跳动，一旦心包两层膜冲突，那么苦楚再说不免。
而假如深呼吸或许回身时，也或许加重两层膜的冲突，导致苦楚加重！
这是完全能够解说患者的病况的。
更要害的是，患者1个星期前做了射频融化术，这个手术的并发症之一，便是或许损害正常的心肌安排，乃至假如热能过头了，完全能够损害心包安排，或许其他安排。一旦心包安排有损害，完全能够有炎症。
有炎症，就会有苦楚。这是再简略不过的道理了。
急性心包炎最典型的特征是什么？跟胸膜炎相同，听诊心脏的时分，能够听到有心包冲突音。
问题是，我重复一再承认，都没有听到心包冲突音。并且，急诊科做的心脏彩超，也没有看到心包积液、渗出。
所以，心包炎的确诊，也不能解说一切状况。
那患者到底会是什么原因导致胸痛呢。
我看了看时刻，现已清晨2点多了。
患者现已住入病房，上了心电监护，血压、心率仍是安稳的。
一时之间，想不到任何病因能引起患者胸痛。但最最少扫除了最丧命的几种病因，我最少能够睡得着了今晚，我安慰自己。
我暗自嘀咕了一句，估量仍是心包或许胸膜的炎症或许性大。
所以开了医嘱，用了一个解热消炎镇痛药，布洛芬。
期望它会有用吧，不管是哪里的炎症（除非细菌感染），布洛芬都能抗炎、镇痛，最少能平缓一下。
跟患者再聊了两句，他说只需不动，好好躺着，就没那么痛。
我安慰他几句，真实困了，忙了一天，所以我也去睡了。
天还没亮，6点多，护理就匆促叫我起来了，其他一个患者抢救。我赶忙披了白大褂就冲出去了。一向搞到将近8点。才匆匆忙忙回来办公室接班。
接班的时分，我跟咱们汇报了这个胸痛患者的状况，说胸痛原因不明。考虑是心包炎，可是没有依据，暂时给了布洛芬处理。
交完班后，那个需求抢救的患者又不安稳了，我没歇上一口气，又处理他去了。后来主任找到我，笑着说，你过来看看9床（那个胸痛患者）。
我认为9床干嘛了，赶忙跟了曩昔，这边留给其他医师处理。
当我去到9床边时，患者现已坐起来了，看样子十分舒畅，一点也不苦楚，跟昨夜判若鸿沟。
不痛了？我问他。
他笑了笑，说昨夜吃了你给的药，下半夜就不痛了，睡了个好觉。
我有点讶异。
主任笑了，说你再听听患者的心脏，现在的心包冲突音现已显着到不能再显着了。
我赶忙抡起听诊器，靠近患者胸膛，一听，沙....沙.....沙.....，还真的是啊，真的是冲突音啊，奇怪了，昨夜是没有的啊，怎样现在这么显着。我惊奇地嘀咕着。
主任说，刚刚我现已请心脏彩超的一起再看了，这次看到了有少量心包积液了。所以，患者确诊心包炎是正确的，你的处理也是正确的。
（这是切开的心包，心包是裹住心脏的）
我还在疑惑。
主任就说，昨夜之所以听不到冲突音，我猜想是其时渗出还很少，不足以引起搔刮，所以冲突音听不到。可是今早的渗出会多了些了，冲突也就更显着了，所以冲突音就更多了。假如等下渗出再加多，两层心包膜完全分隔后，又会没有心包冲突音了，你信么？主任哈哈一笑。
我总算理解了，猛允许，犯难笑了，信！
主任说，给你一个使命，今日必须确保咱们科一切的进修生、规培生、实习生都来听听这个患者的心包冲突音，现在现已很少这么典型的了。
患者最终恢复出院了。
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