原标题：大剂量他汀是否适宜？非他汀医治是未来趋势？
1.极低的LDL-C真的满意安全吗？
LDL-C是动脉粥样硬化的致病性风险要素，随机对照实验、基础研讨、遗传学研讨、临床调查及流行病学数据均共同提示，跟着LDL-C水平下降，心血管事情风险将进一步下降。
2019欧洲血脂攻略最重要的一处更新是进一步下降了LDL-C方针值，引荐更活跃地对LDL-C进行干涉：
关于极高危个别的一级和二级防备，主张LDL-C水平比基线下降≥50%，LDL-C水平<1.4 mmol/L。
关于动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，假如在最大可耐受剂量他汀医治的基础上，两年内呈现第2次血管事情，不管与第一次是否相同，可考虑将LDL-C降至＜1.0 mmol/L。
关于高危、中危和低危患者，主张LDL-C方针值分别为<1.8 mmol/L、<2.6 mmol/L、<3.0 mmol/L。
纵观世界血脂攻略，LDL-C干涉方针值越来越低，从最早的3.4 mmol/L不断下降。日益下调的血脂方针值，引发了人们的忧虑。即便2019欧洲血脂攻略中指明晰很低的LDL-C水平（现在）无不良反应，但人们仍是会问：极低的LDL-C真的满意安全吗？
很多临床实验及荟萃剖析发现LDL-C水平与心血管事情风险呈线性关系，LDL-C每下降1 mmol/L（38.7 mg/dl），首要心血管事情（心肌梗死、冠心病逝世、中风或冠状动脉血运重建）风险下降约22%。
IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等临床实验长时刻研讨提示极低LDL-C水平并不会发生糖尿病、肿瘤、认知功能障碍的潜在风险。
大大都学者指出，现在没有发现将LDL-C降到极低水平今后患者不再获益或呈现不良事情， 因而支撑LDL-C越低，心血管获益越显着的胆固醇理论。
忧虑的学者考虑的视点是从特别类型患者的降脂医治长时刻安全性和依从性动身。
正如不宜将晚年2型糖尿病患者的血压、血糖降得过低相同，LDL-C的干涉也不是越低越好。部分学者着重，尽管现在的依据都指向将LDL-C 降至更低，心血管临床获益更显着，但仍需求更长的随访时刻来调查远期临床获益及风险。
此外，关于部分特别类型患者，降脂方针过低，药物相关不良反应风险也或许升高，然后下降医治依从性，终究不利于血脂办理。
咱们发现，既往攻略关于75岁以上晚年血脂反常人群，由于缺少相关依据，没有清晰的引荐。
此次2019欧洲血脂攻略引用了关于晚年人的荟萃剖析数据，因而，关于75岁以上的高危或极高危晚年人群运用他汀进行一级防备，攻略给出IIb类引荐。
值得一提的是，晚年患者是一个特别的集体，跟着年纪的添加，预期寿数较短，降脂医治获益需求满意的时刻，并且晚年人药物副作用呈现时机添加，因而需求权衡本钱效益决议降脂药物的只用。
2.开始高强度、大剂量他汀医治合适我国人群吗？
他汀类药物是医治血脂反常和防治ASCVD的柱石。很多随机对照实验证明，他汀类药物在心血管疾病的一级防备和二级防备中发挥着很重要、不行代替的作用。
2019年欧洲血脂攻略引荐降LDL-C的药物医治开始就运用高强度、最大耐受剂量的他汀医治，以到达特定风险分层设定的降脂方针。
值得一提的是，强化降脂并非强化他汀。
抛开该攻略划定的心血管风险分类和对极高危患者的界定是不是满意我国国情不谈，大都学者着重，我国攻略引荐大大都血脂反常患者应开始中等强度他汀的医治，临床工作者不宜彻底照搬欧美攻略的强化降脂计划。
那么，为何我国攻略的引荐与2019欧洲新攻略有这样的差异呢？
首要，由于他汀添加剂量的作用添加十分有限，根据我国人群的临床研讨成果（如DYSIS-CHINA研讨、CHILLAS研讨）显现，高强度他汀降脂并不能使我国人群额定获益。现在尚无依据证明我国人群中他汀最大答应运用剂量的获益递加及安全性。
此外，HPS2-THRIVE研讨标明，高强度他汀医治随同更高的肌病以及肝酶上升风险，且在我国人群中尤为杰出。
因而，开始中等强度他汀的引荐更合适根据我国患者对他汀的高敏感性，削减了他汀相关的药物不良反应，使医治愈加安全。
3.非他汀降脂药物联合医治是未来趋势
尽管他汀具有显着降胆固醇作用，仍有许多患者运用惯例乃至较大剂量他汀时其LDL-C水平不能合格，且有其它风险（如肌病），在此基础上，联合运用作用机制不同的降脂药物则极为必要。
近年来，跟着胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂和Bempedoic Acid等非他汀类药物的多项临床实验依据出炉，他汀和非他汀药物联合调理血脂渐渐的变成了新的医治趋势，为更安全有用下降各类人群的胆固醇水平供给了多元化的新医治手法。
临床上，下降胆固醇可分别从组成、吸收和分泌三个途径进行干涉。IMPROVE-IT研讨中，ASCVD 极高危患者、缓慢肾脏病患者选用他汀与依折麦布联合，分别从胆固醇的组成和吸收两个方面协同降脂，并下降心血管事情。
他汀联合PCSK9抑制剂则可经过胆固醇的组成和降解两大途径发挥降脂作用。FOURIER研讨中，他汀联合PCSK9抑制剂，亦可显着且安全下降首要心血管事情。
此外，Bempedoic Acid与依折麦布联合医治也显现出不错的运用远景。一项正在进行的以bempedoic acid为主角的全球规模的随机双盲对照实验成果值得继续重视。
从世界攻略引荐层面来看，若LDL-C水平不合格，2019欧洲血脂攻略首要引荐依折麦布，然后是PCSK9抑制剂，此战略与2018美国 AHA/ACC攻略共同；而针对急性冠脉综合征（ACS）患者，应考虑在心血管事情发生后尽早联合PCSK9抑制剂医治（假如或许，在住院期间），较AHA/ACC攻略更为活跃。
为统筹临床作用、安全性和经济性，我国攻略引荐的首要降脂战略是中等强度他汀医治的基础上，若LDL-C仍不合格，必要时可联合非他汀类药物如依折麦布或PCSK-9抑制剂。
有学者指出，我国人群更需求的是联合降脂医治。联合降脂医治可以显着进步降脂作用，下降不良反应发生率，显着削减医治费用，并改进患者依从性。未来降脂医治和血脂攻略或许要求LDL-C水平更低，降脂药物联合医治是大趋势。
总结
我国ASCVD逝世占居民疾病逝世构成40%以上，居首位。ASCVD担负日渐加剧，但并非不行控，若能在疾病前期削减和操控风险要素，可下降心血管事情，其间，血脂反常办理是ASCVD防治的柱石。
但是，国人对血脂反常的重视度远低于对血压和血糖的重视，即便是心血管高危和极高危患者的血脂反常知晓率、医治率和合格率都远低于欧美国家，降脂药物的停药率极高。
跟着世界学界将LDL-C干涉方针值全体下调，我国也面对疾病防治的严重应战。我国临床工作者该怎么办，是否预备好了？
胆固醇越低越好（lower is better）的理念不再是一句废话，怎么落到实处，成为全民理念？怎么在确保作用的前提下，经过多种药物联合医治提高我国患者的用药依从性？这些，都是值得学界考虑的问题。
专家简介
彭道泉教授
一级主任医师，博士生导师, 中南大学血脂与动脉粥样硬化研讨所所长，中南大学湘雅二医院心血管病研讨室主任。首要从事血脂、炎症与动脉粥样硬化研讨，先后在加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研讨4年。取得美国心脏病协会（1项）、国家自然科学基金（6项）、卫生部临床重点项目（1项）等科研课题10余项，在《Nat Med》《Eur Heart J》等杂志宣布SCI论文42篇，在美期间获专利创新奖2项，获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖4项，主编专著2部，参编专著7部。
责任编辑：
