原标题：处于独占位置的医院骗保了，该怎么办？
重视
┃来历：我国医疗保险 杨梓
案情简介
坐落某市临省的黑山岭农场，是该市的一块飞地，间隔某市260公里，农场中有一家黑山岭医院（原某市监狱管理局黑山岭医院），作为该区域内仅有的医疗组织，具有独占位置。2018年-2019年，该医院被重复匿名告发诈骗骗保问题。
2017年曾经，该院上级单位为市监狱管理局。2017年末，某市黑山岭医院全体转制，由某市部属辖区的卫健委接收，派驻了新院长（法人）。在转制期间，员工安顿对立突显。
该医院服务目标首要为农场员工（原留场人员）。由所以飞地，该医院医保与市里未完结实时结算，不能网上互联互通，首要选用零散报销的方法。参保人住院选用医保卡在院刷卡记帐，门诊全额先行自费垫支，再由医院会集署理申报报销。全院的医保费用结算以向市经办部分每月零散报销方法申报完结。
2018年12月某医保监督部分组成联合查询组远赴医院地点地，展开现场查询。一是调取数据，查阅病史400余份；二是对6名参保人进行问询造访；三是对医保、医务、财政、药剂功用科室相关人员、临床医生、院长12人做问询查询。经查询证明，医院存在以下违规状况：
1
住院病史中存在查看、化验陈述虚伪
查阅2013年至2017年间住院病史，许多住院病史中查看、化验陈述存在前后高度一致的现象，触及胸片（DR）、B超（惯例+泌尿系统）、肺通气功用查看、骨密度超声测定、动态血压监测、血惯例及临床化学查看（生化全套）等。经查证明，以上假造查看化验陈述并发作违规医保结算算计89265元。
2
医院减免患者住院自傲费用
2017年前，患者在该院住院，每医保年度（当年4月至次年3月）只需付起付线700元或1200元，参保人不再承当其他个人自傲费用，该部分费用由医院及黑山岭农场社区补助减免，而门诊需求参保人悉数自费垫支后零散报销。患者遍及乐意承受住院个人自傲费用减免。
医院减免患者住院自傲费用的行动显着扩大了不合理住院需求，增加了医保基金开销。以下状况也佐证，2017年曾经，住院患者每天有30至70人，2018年末医院改制由市接收后，撤销减免患者住院自傲费用，住院患者显着削减。自2018年起，该院在某市经办部分零散报销费用每月同比大幅下降。
处理结果
查询证明，住院病史中存在许多查看、化验陈述虚伪，构成了《某市根本医疗保险监督管理办法》第十七条第二项规则的“以假造或许变造的病史记载、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行根本医疗保险费用结算的”违规景象。
《某市根本医疗保险监督管理办法》中，对上述景象有清晰的处分规则——
1、第十七条：“应当责令改正，追回已由医疗保险基金付出的相关医疗费用，并可处以正告或许3万元以上10万元以下的罚款；情节严峻的，还应当间断其1至6个月的根本医疗保险结算联系或许撤销其根本医疗保险定点资历”；
2、第二十条：“定点医疗组织和定点零售药店的相关科室或许作业人员严峻违背根本医疗保险规则的，市人力资源社会保障局可以采纳暂停其根本医疗保险费用结算付出的办法”。
最后市医保局结合实在的状况，对黑山岭医院做出如下处理：追回违规费用；行政罚款10万元；暂停王XX、龙XX、胡XX三名医生医保结算6个月。
但在作出上述处理后，在该院没有新骗保行为发作的状况下，某市医保局依然继续接到关于该医院的重复告发。
争议焦点
是否需求中止该医院的医保结算？
正方理由：依据《某市根本医疗保险监督管理办法》对医院至少应当间断根本医疗保险结算联系1至6个月。
该院许多病史中，住院病史中存在查看、化验陈述虚伪，违规景象恶劣，情节严峻，已契合“情节严峻的，还应当间断其1至6个月的根本医疗保险结算联系或许撤销其根本医疗保险定点资历”的相应条款。按此条款，最轻应该间断其根本医疗保险结算1个月。
反方理由：依法行政、间断其根本医疗保险结算条款沿袭精确。但本案中，该医疗组织地址特别、服务目标特别，医院还承当较为特别的社会职责。对医院作出追款、罚款、通报，但不间断其根本医疗保险结算，对保护一方稳定能起到重要的效果。
黑山岭农场居住了数千名农场员工，大多高龄，就医首要在农场社区的某市黑山岭医院。假如间断其医保结算，农场员工治病要到距最近二十公里以外的县城就医，将存在极大的社会问题，处理的是医院，影响最大的是当地居民。
分析
1、医保基金监管作业中会遇到许多实际问题，特别状况应该特别对待。例如本案，尽管依据《某市根本医疗保险监督管理办法》，应该对黑山岭医院做出中止1至6个月的根本医疗保险结算联系或许撤销其根本医疗保险定点资历的处分，但黑山岭医院在当地的医疗服务供给中有仅有性，处于独占位置，一旦中止该医院的医保结算或免除定点，将直接影响当地参保人的就医，给参保人带来巨大不方便。因而经办组织怎么作出处分，还需进行平衡考量。在本案中，市医保局关于黑山岭医院做出的处分中，并未中止医保结算或撤销定点资历，考虑的是参保人的利益地点，有其正当性。
2、当区域医疗资源供给被独占，在没有竞赛或竞赛不充分的状况下，处于独占位置的医疗组织往往失掉其开展的动力，医疗服务的质量不易提高，乃至下降；诈骗骗保的行为也相对简单繁殖，医保部分在基金监管时履行协议处分面对巨大困难，处于弱势位置，特别难以撤销其定点医疗组织资历，令其更有备无患。久而久之，终究损伤的是参保人本身的利益，因而， 打破区域医疗资源的独占，具有实际必要性。主张对当地的医疗规划进行测算，是否可以包容更多医疗组织，鼓舞引进社会医疗资源，经过相互竞赛打破独占，构成限制，促进当地医疗组织水平开展，也可以让医保监管落到实处。
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