近日，国家卫生健康委（下称国家卫健委）发布《2020年甲类大型医用设备配置许可通告》，10家医疗机构获得质子放射治疗系统准予许可。至此，“十三五”规划中的16张质子放射治疗系统配置证全部下发完毕，分别由14家公立医疗机构、2家民营医疗机构获得。
与八分之七的质子放射治疗系统配置证名额被公立医疗机构获得这一情况形成鲜明对照的是，近期诸多媒体关注到公立医院财务、运营等话题。在某医疗媒体以《裁员、欠薪、债务危机......这些二三级公立医院怎么了？》为题的报道中，公立医院因基础设施扩建、购买大型设备而负债的问题更是被直接指出。
因此，有业内人士担忧，因管理运营、疫情冲击、自然灾害等种种因素受损的公立医院，是否还能够承担起质子治疗中心建设高投入之重呢？质子治疗中心到底是为谁提供服务的呢？这些服务应该由谁来提供呢？
公立医院能否承担质子中心建设之重？
质子治疗设备价格高昂，一套质子治疗设备的价格保守估计在3-5亿元人民币左右，建设一个规模型的质子治疗中心所需投入动辄达数十亿元人民币。据国家卫健委公布的信息显示，华中科技大学同济医学院附属协和医院质子中心建设工程估算总投资达35亿元人民币。某医院管理者表示，公立医院采购该类设备及建设质子中心项目通常需要财政支持，而在疫情影响下，全国大多数省市财政收支情况已经处于负增长状态，对于质子项目的投入能力有待考量。
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以获得质子放射治疗系统配置证的某公立医院为例，按照公立医院项目建设经验，该院建设质子项目所需投入将由地方政府投资和医院自筹资金共同解决。但其所属省财政收支缺口已达4000亿元。对于院方而言，2021年的因一场特大暴雨导致该院诸多高端医疗设备受损，网络信息显示，该院因此遭受的损失约在10亿元左右。
根据《甲类大型医用设备配置准入标准》，获得质子放射治疗系统配置证的机构应具备三年内完成采购和安装的条件。因此，业内人士对公立医院是否有能力在规定时间内完成质子项目建设普遍持怀疑态度。
类似的财务困境并非仅仅出现在个别公立医院。根据2020年7月国家卫健委发布的《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，全国约22.65%的三级公立医院出现收支结余为负数的情况，约三分之一的医院资产负债率大于50%。据业内专家表示，公立医院近年来出现高额负债的主要原因是医院高负债大举扩张，以向银行贷款或抵押贷款等方式，进行基础设施扩建或购买价格高昂的医疗设备。
据中国财政科学研究院发布的报告显示，2025年财政收支缺口预计将达到约10.7万亿元。某医疗从业者看到这一数据表示担忧，“公立医院扩建后大幅度增长的运营投入是否具备可持续性？届时各地财政是否还有资金投入到本就亏损的公立医院将是一个未知数。”
据悉，东北某大型三甲医院在2019年甲类大型医用设备配置证申报中获得质子放射治疗系统配置证，但后期因为地方财政拨付不足，导致质子治疗设备采购资金无法及时到位，配套设施建设迟迟无法启动，质子治疗中心项目建设陷入停滞状态。
除了债务危机之外，受疫情等因素影响，公立医院的业务量出现了大幅下降。据国家卫健委公布的数据显示，2020年1-9月，全国公立医院门急诊人次数较上年同期下降18.5%，出院人数较上年同期下降16.5%，医疗收入较上年同期下降9.8%。而在2021年3月25日国家卫健委财务司公布的2021年度部门预算中显示，公立医院2021年预算数比2020年执行数下降66%。
对此，上海市质子重离子医院的案例经验值得借鉴。资料显示，上海市质子重离子医院前期的建设费用由上海市财政全额投入，至开业时总投入已达约数十亿元。后因种种原因，上海市政府决定以四家国有企业收购质子重离子医院股权的形式，实现政府财政资金在项目中的全额退出。
质子治疗为谁服务？
质子治疗是肿瘤治疗领域最先进的技术之一，因其独特的放射物理和放射生物学特性，在治疗疗效和毒副作用控制方面具有较大优势。统计数据显示，约17.7%的放疗患者可以从质子治疗中获益，但只有不到1%的患者接受了质子治疗。
据PTCOG官方数据显示，截至2020年底，全世界仅有超过29万名患者接受了粒子疗法，其中有25万名患者接受了质子放疗。据上海市质子重离子医院公布的数据显示，医院开业六年以来累计治疗出院患者3565例，2020年出院患者近800例。
图片来自PTCOG官网
纵观全世界接受质子治疗的患者数量与在上海市质子重离子医院接受质子治疗的患者数量可知，尽管质子治疗中心项目建设投入较高，但每年能够治疗的患者数量非常有限。由此引发出的业界关注的一个问题是，质子治疗中心到底是为谁提供服务的？
无可厚非，并非所有的肿瘤患者都适合接受质子放疗。根据上海市质子重离子医院专家的表述，该院每年治疗患者相对较少的原因之一是会对申请质子治疗的患者从临床角度进行多学科会诊，确定患者是否能够接受质子治疗。此外，质子治疗费用相对较高，单疗程质子放疗的费用大约在20-30万元左右，加之这一技术尚未被纳入基本医保，有足够的经济条件接受质子治疗的患者会更少。
由此可见，质子治疗中心服务的患者群体首先是在临床上被医生认为能够接受质子治疗；此外，患者需要具备一定的经济实力。而这两个因素便决定了质子治疗中心服务的患者群体是少部分人群。因此，质子治疗这一高技术、高费用且仅仅服务少数患者的服务项目通常被认为是“高端医疗服务”。
质子治疗服务应由谁提供？
对于这一项目建设所需投入较高、服务患者群体数量较少的“高端医疗服务”，应该由公立医院来提供吗？
根据国家对公立医院的基本定位，公立医院首先应该保持公益性。在国家医保局等八部委近期发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》中，国家再次强调在医疗服务价格形成机制的过程中应该坚持公立医院的公益性。根据业内人士对公益性的解读，公立医院首先应该公平地为群众提供基本医疗服务。
鉴于此，从质子治疗设备配置证分配结果来看，我国主要由公立医院提供质子治疗服务的定位被业内人士认为是破坏了公立医院的公益性。“目前，我国大部分公立医院人满为患，医院财务运营困难，如果将动辄数十亿元的资金投入到仅能为部分患者提供质子治疗服务的项目上，是不符合公立医院发展定位的。”
“类似质子放疗等多元化的医疗服务可更多交由社会办医疗机构来提供，由此形成与公立医院错位发展、相互补充的格局。”某业内人士表示，质子放疗作为高消费的医疗服务项目，被纳入基本医保还需要很长一段时间，而适合覆盖这一服务项目的商保可与社会办医疗机构合作，通过商保体系实现质子治疗项目的覆盖。
根据《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》等政策文件，国家鼓励社会办医疗机构提供多层次多样化的服务，尤其是针对发展前沿医疗服务，国家鼓励有实力的社会办医疗机构瞄准医学前沿，提供以先进医疗技术为特色的医疗服务。但在质子治疗领域，从“十三五”规划数量的审批结果来看，仅有两家社会办医疗机构获得质子放射治疗系统配置证。
已经获得质子治疗设备配置证的公立医院未来是否能够如期完成建设？以坚持公益性为出发点的公立医院未来是否会成为质子治疗服务的提供主体？质子治疗行业的发展终将会给出答案。（来源：健康界）
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